Utilidad de la ecografía y la gammagrafía ósea en el diagnóstico y seguimiento

Utilidad de la ecografía y la gammagrafía ósea en el diagnóstico y seguimiento

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Revista Cubana de Ortop y Traum 2004; 18(2):

Complejo Científico Ortopédico Internacional "Frank País"

Ciudad de La Habana, Cuba

Utilidad de la ecografía y la gammagrafía ósea en el
diagnóstico y seguimiento de la fractura de estrés

Dra. Matilde I. Rodríguez Vázquez,1
Dr. Luis Oscar Marrero Riverón, 2 DrC.
Rodrigo Álvarez Cambras, 3 Dra Osana
Vilma Rondón García4 y Aliz M.
Vega Rodríguez 5


Rodríguez Vázquez MI, Marrero Riverón LO, Álvarez
Cambras R, Rondón García V. y Vega Rodríguez AM. Utilidad
de la ecografía y la gammagrafía ósea en el diagnóstico
y seguimiento de la fractura de estrés Rev Cubana Ortop Traumatol 2004,18
(2).

Resumen

Se revisan aspectos de la literatura sobre las fracturas de estrés y
se presenta mediante las imágenes, el caso de una paciente bailarina,
afectada de fractura de estrés del fémur, diagnosticada y seguida
su evolución por ecografía y gammagrafía ósea.


Palabras clave: fractura de estrés, diagnóstico, ultrasonografía,
centellografía ósea.



Las lesiones óseas por estrés son originadas por una sobrecarga
ósea repetida que da lugar a que los procesos reparativos óseos
no puedan hacer frente al daño recibido. Estas lesiones pueden asentarse
sobre un sistema músculo-esquelético no entrenado, estructuralmente
incapaz de superar la tensión mantenida y repetida y que falla de forma
aguda, o sobre una estructura esquelética entrenada, en la que se fuerza
el ritmo de entrenamiento. Es por tanto, de vital importancia el diagnóstico
precoz, pues de continuar su acción la fuerza lesionante, se producirá
una fractura ósea completa. 1


La radiología tiene un valor limitado en el diagnóstico de la
fractura de estrés, ya que los cambios aparecen de forma tardía
(fig 1). La gammagrafia ósea, usada desde hace muchos años en
los pacientes con sospecha de fractura de estrés constituye la regla
de oro para su evaluación, debido en gran medida a su habilidad para
demostrar cambios sutiles del metabolismo óseo antes que la radiología.1-4

FIG. 1. Radiografía de ambos fémures.

Los radiofármacos más ampliamente usados en Medicina Nuclear
para los estudios óseos son los difosfonatos (metilén o hidroximetilén)
marcados con 99m Tecnecio, que son captados probablemente mediante mecanismos
de quimoabsorción en la superficie del hueso.5,6
El grado de esta captación depende primeramente del nivel de turnover
óseo y del flujo sanguíneo local, y puede ser vista una captación
anormal entre 6 y 72 horas después del traumatismo.

Valoración gammagráfica de la fractura de estrés

Según Mitjavila, para una correcta valoración gammagráfica
de la fractura de estrés son necesarias 2 proyecciones: anterior y lateral;
pero en ocasiones es necesario realizar proyecciones oblicuas y una tomografía
por emisión de un solo fotón (SPECT) para determinar la extensión
de la lesión y tener acceso a zonas de difícil visualización
(columna vertebral y cadera).1


Se detecta una amplia gama de imágenes que van desde una zona hipercaptante
cortical hasta imágenes que abarcan todo el espesor del hueso.1,7
No obstante, el patrón gammagráfico clásico de la fractura
de estrés es un área de intensa captación focal, de forma
fusiforme al nivel cortical. No es infrecuente que se identifiquen lesiones
asintomáticas cuando se realiza una ganmagraía ósea en
busca de una fractura de estrés, pues ellas representan el estado inicial
en el desarrollo de la fractura de estrés denominado ¨reacción
de estrés¨. 4,8,9


La entidad que con más frecuencia se confunde con la fractura de estrés
es la periostitis. En tal situación se hace necesario practicar una gammagrafia
ósea dinámica o trifásica. Las 2 primeras fases (angiografía
y pool sanguíneo) en la periostitis son normales y la tercera (metabólica)
muestra una captación lineal alargada; mientras que en la fractura de
estrés, las 3 fases son positivas, con el patrón de captación
focal y fusiforme en la fase metabólica(figs. 2 y 3). 3,9-13

FIG. 2. Gammagrafía ósea 99mTc-MDP.

A) Proyección anterior.

B) Proyección lateral, imagen hipercaptante fusiforme en tercio medio
del fémur derecho.

FIG. 3. Gammagrafía ósea 99mTc-MDP.

A) Proyecciones, anterior y lateral.

B) Posfiltración, imagen fusiforme en tercio superior
de ambas tibias, más

acentuada en el miembro izquierdo.

La limitación fundamental de los estudios radioisotópicos en
el análisis de la fractura de estrés es la imposibilidad de efectuar
seguimiento, pues la captación del radiofármaco permanece elevada
durante varios meses. 1,4,7 La negativización
de las primeras fases en el estudio dinámico, luego de su positividad
inicial, sólo indica que la fractura está en vías de consolidación.14

El estudio ecográfico en la fractura de estrés

Un complemento de valiosa ayuda para el diagnóstico, evolución
y seguimiento en los pacientes con fractura de estrés es el empleo de
la ecografía. En un estudio ecográfico se pueden encontrar pequeñas
fracturas y avulsiones óseas, siempre que esté guiado por los
síntomas y la evolución clínica del paciente.15
La ultrasonografía puede detectar la fractura de estrés precozmente,
mediante la exploración con el transductor lineal indicado.


La superficie ósea es muy reflectante al sonido a causa del gran cambio
de impedancia acústica que presenta respecto de los tejidos blandos.
Además, la débil energía acústica que penetra en
el hueso es absorbida con rapidez, y este actúa verdaderamente como un
espejo para los ultrasonidos, aparece entonces una línea hiperecogénica
regular que corresponde al contorno externo y detrás de esta línea,
las estructuras que pueden observarse corresponden a imágenes fantasmas
relacionadas con ecos de repetición. 15,16
Ello hace que puedan ser detectadas lesiones como:

• Reacciones periósticas, que muestran una banda hiperecoica a lo largo
  de la cortical.
  
  
• Hemorragia perióstica, en la que el periostio hiperecogénico
  está separado de la cortical por una banda hipoecoica (fig. 4).

FIG. 4. Ecografía, corte longitudinal (tercio medio del
muslo derecho).El periostio

hiperecogénico se separa de la cortical por una banda hiperecoica (la
colección

hipoecogénica se corresponde con la hemorragia perióstica).

• Interrupción cortical, discontinuidad en la interfase, altamente
  refringente, en hueso y tejidos blandos (fig. 5).

FIG. 5. Ecografía, corte transversal (tercio medio del
muslo derecho),discontinuidad

de la ecogenicidad cortical.

• Osteonecrosis y pequeñas fracturas de los huesos tarsianos.
  
  
• Impactaciones óseas (lesión de Hill-Sachs). Definición
  en la superficie articular al nivel de la vertiente posterior de la cabeza
  humeral.

La reacción perióstica se presenta como una línea hiperecogénica
elevada por un callo hipoecoico que recubre la discontinuidad cortical (fig.
6). También se puede detectar fracturas al reconocer una hemorragia subperióstica,
que es hipoecoica y eleva el periostio hiperecoico normal. La formación
de callo aparece como un foco ecogénico con el foco de la lesión
(fig. 7) que aumenta de volumen con el tiempo.16-20

FIG. 6. Ecografía, corte transversal, fase de inicio
de reparación ósea 21 días

posteriores a la primera ecografía.

FIG. 7. Ecografía, corte transversal, foco ecogénico en la zona
de lesión (la formación

de callo óseo aparece como un foco ecogénico que aumenta de volumen
con el tiempo).

La observación y el seguimiento de los estados ecográficos del
tejido en estudio son los indicadores que se siguen en la detección y
evolución de los cuadros patológicos de referencia. En la experiencia
del CCOI "Frank País" se ha podido constatar la alta confiabilidad
en estos estudios y se ha seguido la evolución de pacientes afectados
de fracturas de estrés con un comportamiento satisfactorio en la correlación
ecogammagráfica de la afección. En estos casos se ha realizado
previamente radiografía convencional y en algunos de ellos no se ha correspondido
su certeza diagnóstica, como fue en el caso de la paciente cuyas imágenes
se muestran. No en todos los casos se ha realizado la tomografía axial
computadorizada (fig. 8).

FIG. 8. Cortes tomográficos en los que se observan trazos
de fracturas en fase

de reparación en la cortical interna del fémur con engrosamiento
del periostio

por callo óseo en formación.

Conclusiones

El presente trabajo ha presentado un recurso médico, que por su eficacia
puede colaborar en la detección de casos en los que se sospecha la fractura
de estrés, de difícil diagnóstico y seguimiento en su evolución
por radiografía convencional.


Se considera la gammagrafia ósea de gran utilidad en el diagnóstico
precoz de la fractura de estrés, aunque para el seguimiento de la evolución
se recomienda el ultrasonido como método efectivo y no invasivo.

Summary

A literature review on stress fractures was made together with the presentation
of the case - by images - of a ballet girl suffering from stress fracture of
the femur, who was diagnosed with the help of bone echography and scintigraphy.


Key words: stress fracture/diagnosis ultrasonography bone scintigraphy.

Résumé

Des aspects de la littérature concernant les fractures par stress sont
révisés, et le cas d'une ballerine, atteinte d'une fracture par
stress au fémur, diagnostiquée et suivie par échographie
et gammagraphie osseuse, est présenté au moyen de clichés.



Mots clés: Fractures par stress, diagnostic, échographie,
scintigraphie osseuse.

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Recibido:12 de marzo de 2004. Aprobado: 18 de marzo de 2004.


Dra. Matilde I. Rodríguez Vázquez.. CCOI "Frank País".
Ave. 51 No. 19603 entre 196 y 202. La Lisa, Ciudad de la Habana.. Cuba. CP11500
E-mail: matilde@infomed.sld.cu


1 Especialista de I Grado en Ortopedia
y Traumatología. Jefe de Sección de Ultrasonidos.

2 Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología.
Profesor Asistente. Jefe del Dpto. de Medicina Nuclear.

3 Doctor en Ciencias Médicas.
Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Titular.
Consultante Principal del ISCM-H. Director General del CCOI "Frank País".

4 Especialista de I Grado en Radiología. Jefe
del Dpto. de Radiología.

5 Estudiante 6to. año de Medicina. Alumna
Ayudante de Ortopedia y Traumatología. Facultad "Finlay-Albarrán".

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