Gammagrafía con
tecnecio-99m-tetrofosmín, adenosina y nitroglicerina, en la evaluación de la
cardiopatía isquémica
tecnecio-99m-tetrofosmín, adenosina y nitroglicerina, en la evaluación de la
cardiopatía isquémica
Peix Amalia; Ponce Felizardo; López
Adlin; Llerena Lorenzo; Llerena Luis; Castillo Antonio; García Raymid; Maltas Ana Ma;
García-Barreto David
Adlin; Llerena Lorenzo; Llerena Luis; Castillo Antonio; García Raymid; Maltas Ana Ma;
García-Barreto David
Institute of Cardiology
Havana. Cuba
AbstractHavana. Cuba
Introduccion: Myocardial scintigraphy is a noninvasive test used to
evaluate coronary artery disease (CAD) patients, either with physical or pharmacological
stress Dipyridamol and adenosine are frequently used for stress.
Objectives: To assess the usefulness of adenosine as pharmacological
stress in a 99mTc-tetrofosmin
scintigraphy CAD evaluation, as well as the nitroglycerin (NTG) contribution to detect
zones with reversible hypoperfusion.
Material and Methods: Sixteen patients with diagnosis of CAD, nine of
whom with myocardial infarction (MI), were studied. Three 99mTc-tetrofosmin scintigraphies were performed: after 6 minutes of 140
micrograms/kg/min adenosine infusion, at rest, and after 0.6 mg sublingual NTG. Each
patient also underwent a coronary angiography.
Results: Both adenosine and NTG significantly increased heart rate and
decreased arterial pressure. There was no significant difference between the number of
myocardial segments with reduced uptake in postadenosine and rest images; while NTG made
them decrease from 29 to 13 in the infarcted patients and from 13 to 0 in the rest (p <
0,05). Sensibility values according to involved coronary territory were: for LAD artery,
100% in MI patients and 50% in those without MI; for RCA, 75% and 60%, respectively, and
for Cx, 66% and 25%.
Discussion: Sensibility and specificity values in infarcted patients were
comparable with the previously reported; but in non-infarcted patients sensibility for
detection of individual stenosed vessels was low, mainly for Cx and LAD arteries; probably
because we performed a planar study. Nitrates increase regional myocardial blood flow in
patients with CAD; so, they improved the detection of reversible hypoperfusion in relation
with the rest study.
Conclusions: 1) 99mTc-tetrofosmin-adenosine
scintigraphy is sensible enough to localize the involved coronary territory in MI patients
(mainly with LAD lesions), but not for those without MI with Cx and RCA lesions. 2)
Nitroglycerin administration improves the detection of zones with reversible
hypoperfusion.
Introducción: La adenosina, por
su efecto vasodilatador directo de arteriolas coronarias, produce una respuesta
hiperémica que se encuentra atenuada en regiones dependientes de una arteria coronaria
estenótica y, por tanto, es responsable de un flujo coronario heterogéneo que
contribuirá a la identificación de defectos de perfusión en la gammagrafía (gg) de
perfusión miocárdica.
su efecto vasodilatador directo de arteriolas coronarias, produce una respuesta
hiperémica que se encuentra atenuada en regiones dependientes de una arteria coronaria
estenótica y, por tanto, es responsable de un flujo coronario heterogéneo que
contribuirá a la identificación de defectos de perfusión en la gammagrafía (gg) de
perfusión miocárdica.
Los compuestos marcados con tecnecio99m (Tc99m), como los isonitrilos (metoxi-isobutil-isonitrilo: MIBI), teboroxime y
tetrofosmín, no redistribuyen, por lo que sobrestiman el área de necrosis. Esto hace que
sean menos útiles que el talio201
(Tl201) para la determinación de
hipoperfusión reversible, por lo que se ha desarrollado una serie de métodos que
permiten solucionar esto, dentro de los que se encuentra la administración de nitratos,
los que producen disminución de precarga y postcarga por vasodilatación de arteriolas y
venosa selectiva, así como aumento de flujo colateral distal a una arteria coronaria
ocluida.
tetrofosmín, no redistribuyen, por lo que sobrestiman el área de necrosis. Esto hace que
sean menos útiles que el talio201
(Tl201) para la determinación de
hipoperfusión reversible, por lo que se ha desarrollado una serie de métodos que
permiten solucionar esto, dentro de los que se encuentra la administración de nitratos,
los que producen disminución de precarga y postcarga por vasodilatación de arteriolas y
venosa selectiva, así como aumento de flujo colateral distal a una arteria coronaria
ocluida.
Objetivos: Conocer la utilidad de la infusión de
adenosina como estrés farmacológico en una gg con Tc99m-tetrofosmín para la evaluación de la cardiopatía isquémica (CI), así como
valorar el aporte de la nitroglicerina (NTG) en la detección de zonas con hipoperfusión
reversible.
Material y Métodos: Se estudiaron 16
pacientes (13 hombres y 3 mujeres), con edad media de 53 ± 9 años. De ellos, 9 tenían
infarto del miocardio (IM) confirmado (6 anterior y 3 inferior). A todos se les hizo una
gammagrafía de perfusión miocárdica con Tc99m-tetrofosmín con empleo de adenosina como estrés y administración de NTG en
reposo y una coronariografía, separadas no más de 30 días.
Gammagrafía de perfusión miocárdica: Primer
día: administración de adenosina a razón de 140 microgramos/kg/min durante 6
minutos, con control de frecuencia cardíaca (FC), presión arterial (PA) y trazo
electrocardiográfico (CM5); inyección de 25 mCi de Tc99m-tetrofosmín y adquisición de imágenes de estrés una hora después de la
inyección. Segundo día: inyección de 8 mCi de Tc99m-tetrofosmín y adquisición de imágenes en reposo una hora después. Luego de 4
horas, administración de 0,6 mg de NTG sublingual con control de FC y PA durante 15 min,
con una segunda inyección de 25 mCi de Tc99m-tetrofosmín y adquisición de imágenes de reposo - NTG una hora después.
día: administración de adenosina a razón de 140 microgramos/kg/min durante 6
minutos, con control de frecuencia cardíaca (FC), presión arterial (PA) y trazo
electrocardiográfico (CM5); inyección de 25 mCi de Tc99m-tetrofosmín y adquisición de imágenes de estrés una hora después de la
inyección. Segundo día: inyección de 8 mCi de Tc99m-tetrofosmín y adquisición de imágenes en reposo una hora después. Luego de 4
horas, administración de 0,6 mg de NTG sublingual con control de FC y PA durante 15 min,
con una segunda inyección de 25 mCi de Tc99m-tetrofosmín y adquisición de imágenes de reposo - NTG una hora después.
Las imágenes de perfusión se adquirieron en las vistas
anterior, oblicua anterior izquierda (OAI) de 450 y lateral de 700.
Posteriormente, se hizo un análisis cualitativo de la perfusión con escala de 4 puntos
desde 0: captación ausente o severamente disminuida, hasta 3: captación normal.
anterior, oblicua anterior izquierda (OAI) de 450 y lateral de 700.
Posteriormente, se hizo un análisis cualitativo de la perfusión con escala de 4 puntos
desde 0: captación ausente o severamente disminuida, hasta 3: captación normal.
Se consideró segmento con hipoperfusión reversible
aquel que mostró un defecto de captación en la imagen con Tc99m-tetrofosmín-adenosina que desapareció o mejoró en reposo o post-NTG.
aquel que mostró un defecto de captación en la imagen con Tc99m-tetrofosmín-adenosina que desapareció o mejoró en reposo o post-NTG.
Estudio hemodinámico: A todos los pacientes se
les realizó coronariografía selectiva bilateral por el método de Judkins. Para el
cálculo de la estenosis se midió el diámetro del vaso en la zona de estenosis y se
comparó con el del vaso supuestamente sano en el sitio previo a esta. Se consideró
significativa la reducción de la luz vascular en el 70% o más, en una o más arterias
principales.
les realizó coronariografía selectiva bilateral por el método de Judkins. Para el
cálculo de la estenosis se midió el diámetro del vaso en la zona de estenosis y se
comparó con el del vaso supuestamente sano en el sitio previo a esta. Se consideró
significativa la reducción de la luz vascular en el 70% o más, en una o más arterias
principales.
Análisis estadístico: Los valores se expresaron
como la media ± desviación estándar (x ± D.E.). Las variables continuas se analizaron
utilizando la t de Student y las discretas con el test de chi cuadrado. Un valor de p <
0,05 se consideró significativo. Se consideraron verdaderos positivos (VP) aquellos
pacientes cuya gg fue positiva y en la coronariografía tuvieron estenosis significativa
en la arteria que irrigaba el territorio con defecto de captación en la gg; mientras que
los verdaderos negativos (VN) fueron aquellos individuos con gg negativa y
coronariografía sin estenosis coronaria significativa.
como la media ± desviación estándar (x ± D.E.). Las variables continuas se analizaron
utilizando la t de Student y las discretas con el test de chi cuadrado. Un valor de p <
0,05 se consideró significativo. Se consideraron verdaderos positivos (VP) aquellos
pacientes cuya gg fue positiva y en la coronariografía tuvieron estenosis significativa
en la arteria que irrigaba el territorio con defecto de captación en la gg; mientras que
los verdaderos negativos (VN) fueron aquellos individuos con gg negativa y
coronariografía sin estenosis coronaria significativa.
Los falsos positivos (FP) fueron aquellos pacientes
positivos en la gg sin estenosis significativa de la coronaria correspondiente al
territorio afectado en la gg; mientras que los falsos negativos (FN) fueron aquellos con
una gg negativa que en la coronariografía presentaron estenosis significativa de algún
vaso.
positivos en la gg sin estenosis significativa de la coronaria correspondiente al
territorio afectado en la gg; mientras que los falsos negativos (FN) fueron aquellos con
una gg negativa que en la coronariografía presentaron estenosis significativa de algún
vaso.
A partir de estos datos se hicieron los cálculos
siguientes: Sensibilidad = VP / (VP + FN) / Especificidad = VN / (VN + FP) /
Valor predictivo positivo = VP / (VP + FP) / Valor predictivo negativo = VN
/ (VN + FN)
siguientes: Sensibilidad = VP / (VP + FN) / Especificidad = VN / (VN + FP) /
Valor predictivo positivo = VP / (VP + FP) / Valor predictivo negativo = VN
/ (VN + FN)
Resultados: En las tablas I y II se presentan los datos del
comportamiento hemodinámico postadenosina y post-NTG, respectivamente. En ambos casos la
FC aumentó significativamente y la PA mostró tendencia a la disminución.
comportamiento hemodinámico postadenosina y post-NTG, respectivamente. En ambos casos la
FC aumentó significativamente y la PA mostró tendencia a la disminución.
En cuanto a la presencia de hipoperfusión reversible,
entre los pacientes infartados, de 29 segmentos hipocaptantes en el estudio con adenosina,
un 27% mostró mejoría con el reposo, cifra que se duplicó post-NTG (p < 0,05 en
relación con el estudio de estrés). Entre los no infartados, de 13 segmentos
hipocaptantes, en el 54% de los casos desapareció el defecto con el reposo, cifra que
aumentó al 100% post-NTG (figura 1).
entre los pacientes infartados, de 29 segmentos hipocaptantes en el estudio con adenosina,
un 27% mostró mejoría con el reposo, cifra que se duplicó post-NTG (p < 0,05 en
relación con el estudio de estrés). Entre los no infartados, de 13 segmentos
hipocaptantes, en el 54% de los casos desapareció el defecto con el reposo, cifra que
aumentó al 100% post-NTG (figura 1).
En la tabla III se muestran los
resultados de la gg según el territorio coronario afectado, con una sensibilidad para la
localización de este que fue superior en el caso de los pacientes infartados con lesiones
de la arteria descendente anterior (100%). Entre los no infartados hubo una baja
sensibilidad, principalmente en aquellos con lesiones en el territorio de la circunfleja y
de la coronaria derecha (25% y 60%, respectivamente); así como una especificidad del
100%. El valor predictivo positivo fue del 100% en todos los casos sin IM y en los
infartados con lesiones de la descendente anterior.
resultados de la gg según el territorio coronario afectado, con una sensibilidad para la
localización de este que fue superior en el caso de los pacientes infartados con lesiones
de la arteria descendente anterior (100%). Entre los no infartados hubo una baja
sensibilidad, principalmente en aquellos con lesiones en el territorio de la circunfleja y
de la coronaria derecha (25% y 60%, respectivamente); así como una especificidad del
100%. El valor predictivo positivo fue del 100% en todos los casos sin IM y en los
infartados con lesiones de la descendente anterior.
Tabla I. Comportamiento hemodinámico
postadenosina
postadenosina
Tabla II Comportamiento hemodinámico
postnitroglicerina
postnitroglicerina
Figura 1
Tabla III Resultados de la gammagrafía
según el territorio coronario afectado
según el territorio coronario afectado
Discusión: La adenosina produce un ligero
aumento de la FC y una disminución de la PA sistólica y diastólica, aunque en nuestros
pacientes la disminución de la PA sistólica no fue significativa.
Existe una sensibilidad similar para la detección de la
CI si se comparan la adenosina y el ejercicio en una gg con Tl: En un ensayo
multicéntrico se obtuvo una concordancia del 91% para la detección de enfermedad en el
territorio de la arteria coronaria descendente anterior (DA); 94% en el de la circunfleja
(Cx) y 90% en el de la coronaria derecha (CD). Más recientemente Cuocolo et al, en una gg
con Tc99m-tetrofosmín, observaron
una concordancia para la identificación del defecto de perfusión en el 90% de los
segmentos analizados.
CI si se comparan la adenosina y el ejercicio en una gg con Tl: En un ensayo
multicéntrico se obtuvo una concordancia del 91% para la detección de enfermedad en el
territorio de la arteria coronaria descendente anterior (DA); 94% en el de la circunfleja
(Cx) y 90% en el de la coronaria derecha (CD). Más recientemente Cuocolo et al, en una gg
con Tc99m-tetrofosmín, observaron
una concordancia para la identificación del defecto de perfusión en el 90% de los
segmentos analizados.
Lumbreras et al, en una gg con Tc99m-tetrofosmín y adenosina, obtuvieron un 88% de sensibilidad y 86% de
especificidad para la DA; 75% y 100%, respectivamente, para la Cx y para la CD, 100% en
ambas.
especificidad para la DA; 75% y 100%, respectivamente, para la Cx y para la CD, 100% en
ambas.
En nuestro estudio, entre los pacientes infartados, los
valores de sensibilidad y especificidad fueron comparables con los reportados; no así
entre los que no tenían antecedente de IM, donde los valores de sensibilidad para la
detección de lesiones en vasos individuales fueron bajos, principalmente en el caso de la
Cx y de la DA. En esto pudo influir el hecho de que no empleamos cuantificación ni
técnica SPECT en nuestro estudio, lo que, si bien no mejoraría la especificidad, sí
podría ofrecer una mayor sensibilidad.
valores de sensibilidad y especificidad fueron comparables con los reportados; no así
entre los que no tenían antecedente de IM, donde los valores de sensibilidad para la
detección de lesiones en vasos individuales fueron bajos, principalmente en el caso de la
Cx y de la DA. En esto pudo influir el hecho de que no empleamos cuantificación ni
técnica SPECT en nuestro estudio, lo que, si bien no mejoraría la especificidad, sí
podría ofrecer una mayor sensibilidad.
Aunque el Tc99m-tetrofosmín es de similar utilidad que el Tl201 en la detección de CI, puede subestimar la presencia y la extensión de
miocardio viable porque, como otros compuestos marcados con tecnecio, el tetrofosmín ha
sido considerado un trazador de flujo más que de viabilidad. Pero esto ha sido discutido
en los últimos años y, de hecho, la administración de NTG incrementa la detección de
hipoperfusión reversible aumentando el flujo, lo que está de acuerdo con nuestros
resultados en el presente estudio, donde la cifra de segmentos hipocaptantes en la gg con
adenosina que mejoraron post-NTG se duplicó en relación con el estudio en reposo entre
los pacientes con IM.
miocardio viable porque, como otros compuestos marcados con tecnecio, el tetrofosmín ha
sido considerado un trazador de flujo más que de viabilidad. Pero esto ha sido discutido
en los últimos años y, de hecho, la administración de NTG incrementa la detección de
hipoperfusión reversible aumentando el flujo, lo que está de acuerdo con nuestros
resultados en el presente estudio, donde la cifra de segmentos hipocaptantes en la gg con
adenosina que mejoraron post-NTG se duplicó en relación con el estudio en reposo entre
los pacientes con IM.
Existe evidencia experimental de que la captación y
retención de sestamibi requiere la integridad de la membrana celular y la existencia de
viabilidad celular, así como de que el miocardio necrótico es incapaz de extraer el
trazador. Pero la captación de este en áreas de flujo reducido y viabilidad parcialmente
afectada parece estar más influenciada por el flujo sanguíneo que por la muerte celular.
Por otra parte, los territorios con hipoperfusión crónica en reposo pueden tener una
reserva de flujo coronario que se pondría en evidencia por estimulación farmacológica.
Todo esto puede aplicarse también al tetrofosmín por ser un compuesto marcado con
tecnecio.
retención de sestamibi requiere la integridad de la membrana celular y la existencia de
viabilidad celular, así como de que el miocardio necrótico es incapaz de extraer el
trazador. Pero la captación de este en áreas de flujo reducido y viabilidad parcialmente
afectada parece estar más influenciada por el flujo sanguíneo que por la muerte celular.
Por otra parte, los territorios con hipoperfusión crónica en reposo pueden tener una
reserva de flujo coronario que se pondría en evidencia por estimulación farmacológica.
Todo esto puede aplicarse también al tetrofosmín por ser un compuesto marcado con
tecnecio.
Derebek et al encontraron un 91% de concordancia entre
Tl-reinyección y Tc99m-tetrofosmín
luego de administrar dinitrato de isosorbide. Flotats et al 36 obtuvieron resultados
similares con el uso de NTG sublingual; en un trabajo anterior, nosotros encontramos una
hipoperfusión miocárdica reversible equivalente entre Tc99m-tetrofosmín + NTG y Tl-reinyección, todo lo cual nos sirvió de apoyo para la
adición de NTG al protocolo habitual de la gg con adenosina - reposo, con el propósito
de incrementar la detección de hipoperfusión reversible.
Tl-reinyección y Tc99m-tetrofosmín
luego de administrar dinitrato de isosorbide. Flotats et al 36 obtuvieron resultados
similares con el uso de NTG sublingual; en un trabajo anterior, nosotros encontramos una
hipoperfusión miocárdica reversible equivalente entre Tc99m-tetrofosmín + NTG y Tl-reinyección, todo lo cual nos sirvió de apoyo para la
adición de NTG al protocolo habitual de la gg con adenosina - reposo, con el propósito
de incrementar la detección de hipoperfusión reversible.
Conclusiones:
1. La gammagrafía con Tc99m-tetrofosmín
y adenosina es sensible para la localización del territorio coronario afectado en
pacientes con infarto del miocardio (principalmente con lesiones en el territorio de la
DA), no así para los no infartados con lesiones en el territorio de la circunfleja y de
la coronaria derecha.
2. La adición de NTG mejora la detección de zonas con hipoperfusión
reversible.
Questions, contributions and commentaries to the
Authors: send an e-mail message (up to 15 lines, without attachments) to image-pcvc@pcvc.sminter.com.ar , written
either in English, Spanish, or Portuguese.
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© CETIFAC Bioengineering UNER Update Oct/30/1999 |
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